질병 상해 차이점 질병코드 상해코드 3가지 M코드 S코드 T코드 총정리

질병 상해 차이점 질병코드 상해코드 3가지 M코드 S코드 T코드 총정리

 

실손보험, 자동차보험 등에 가입을 하고 나중에 사고 또는 질병이 발생했을 때 보험금을 청구하거나 그 밖의 보험과 관련된 일을 처리할 때 질병과 상해에 대한 차이점을 명확히 아는 것이 중요합니다. 오늘은 질병과 상해 차이점에 대해 명확하게 정리하도록 하겠습니다.

 

1. 질병 상해 정의는?

 

질병이란 교통사고와 같은 외적인 요인이 아닌 신체내부의 요인으로 인해 암, 뇌경색, 폐 등과 같이 의사의 진단으로 치료가 필요한 경우를 의미합니다.

 

상해란 피보험자가 우연 또는 급격한 외래 사고로 인해 몸에 상해를 입은 경우를 의미합니다. 여기서 외래 사고는 외부로부터 우연한 또는 돌발적인 사고로 신체가 다치는 걸 의미합니다. 예를 들어서 길을 건너다가 자동차와 충돌 사고가 나서 다리에 골절이 발생하는 경우 상해에 해당합니다.

상해의 구체적인 요건에 대해서 살펴보면 아래와 같이 정리할 수 있습니다.

상해의 요건
급격성	급박한 상황에서 발생한 사고 피보험자가 예상하지 못한 순간에 사고가 발생한걸 의미합니다.
외래성	질병과 같은 피보험자의 신체에 상해의 원인이 있는 것이 아닌 외래에 있는 걸 의미합니다.
우연성	피보험자의 고의가 아닌 뜻하지 않게 상해를 입는것

 

2. 질병보험과 상해보험은?

 

질병 상해의 차이점은 질병보험과 상해보험의 차이점에도 극명하게 나타납니다.

질병보험에는 암보험, 실비보험, 치아보험, 뇌심보험과 같이 신체내부의 요인으로 발생한 질병에 대한 보험입니다.

상해보험은 우연한 사고로 인해 발생한 상해에 대한 보상으로 여행자보험, 교통상해보험, 대중교통상해보험 등의 상해와 관련한 다양한 보험들이 여기에 속합니다.

 

3. 질병코드과 상해코드를 구분하는 방법은?

 질병 상해는 진단서에서 코드로 구분을 할 수 있습니다.  

질병은 M코드, 상해는 S, T코드입니다.

 

1) M코드는?

근골격계 관련한 질병이나 부상을 의미하는 코드로 염좌, 연골병 등이 포함된 질병 코드입니다.

M00 ~ M24 (관절병증, M13.9 상세불명의 관절염 등)

M45 ~ M49 (척추질환, M48.0 척추 협착 등)

M50 ~ M51 (추간판탈출증, M51.9 상세 불명의 추간판장애, 디스크와 유사)

M70 ~ M79 (기타 연조직장애, M75.3 어깨의 석회성 힘줄염)

 

2) S코드는?

외부 요인에 의한 손상이 발생했을 때의 병명이 포함된 상해코드입니다.

S00 ~ S09 (머리손상, SO6.0 뇌진탕, SO6.6 외상성 지주막하 출혈 등)

S10 ~ S19 (목 손상, S12.9 목의 상세불명 부분 골절 등)

단, 고의가 아닌 우발적인 상황에서 사고를 당했을 때 S코드를 받을 수 있습니다.

 

3) T코드는?

T코드는 화상, 부식, 동상, 손상이나 중독에 대한 부작용을 의미합니다.

T00 ~ T98 (동상, 외상, 약물 및 약제에 의한 중독 등)

 

3. 질병코드과 상해코드가 중요한 이유

 

그런데 M코드인지 S코드인지에 따라 보험금이 달라지기도 하고, S코드와 M코드가 같이 기재되어 있어서 보험금이 깎이기도 합니다. 즉, 상해의 보험 사고가 발생했는데 진단에 M코드가 포함이 되어 있으면 사고가 발생하기 전에 이미 있었던 질병이 확인되었다는 논리로 보험금 지급이 삭감되거나 거절되는 경우도 많이 발생합니다. 때문에 보험사에 보험금을 청구할 때 이러한 사유로 보험금이 삭감될 수 있어서 병원에서 의사 선생님을 만나서 진료를 받고 진단서를 받을 때 진단서에 코드가 어떤 것이 들어가 있는지 잘 확인하는 것이 필요합니다.

보통 예를 들어서 과거부터 허리 통증이 있었다고 하는 경우에는 질병코드인 M코드를 받게 되고, 최근에 운동을 하거나 일을 하면서 허리를 삐끗해서 허리가 아프다면 S코드를 받게 됩니다. 그런데 엑스레이 검사로 허리를 찍어봤을 때 이미 디스크가 돌출이 된 상태라면 M코드를 같이 받게 됩니다. 보통 한번에 디스크가 돌출되기 보다는 오랜 시간에 걸쳐서 돌출되기 때문입니다.

정리를 하면 상해보험의 경우에는 진단서에서 코드가 상해코드여야 보험금을 받을 수 있고, 질병보험은 신체내부에 질병이 발생한 경우에만 보상을 받을 수 있겠습니다. 때문에 진단을 받은 코드에 따라 질병보험의 경우 보상을 받을 수 있으나 상해보험의 경우 보상을 받지 못하거나, 거꾸로 상해보험의 경우 보상을 받을 수 있으나 질병보험의 경우에는 보상을 받지 못하는 상황이 발생할 수 있습니다.

 

질병분류 정보센터에서는 질병코드에 대해 쉽게 확인하실 수 있습니다.

아래 사진과 같이 병원 진단서에서 받은 진단코드를 질병분류 정보센터에서 검색하면 받은 질병코드에 대한 자세한 내용을 확인하실 수 있습니다.

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